Después de la cirugía a corazón abierto, el esternón es un hueso fracturado. ¿Es tratado como uno?

julio 23, 2019

Después de la cirugía a corazón abierto, el esternón es un hueso fracturado. ¿Es tratado como uno?

Una vez realizada la cirugía cardíaca y se ha cerrado el tórax, en lo que respecta a la consolidación del esternón, el paciente es un paciente ortopédico. ¿Las técnicas de uso común para la fijación ósea posterior a la esternotomía y el manejo de la fractura siguen los principios generales reconocidos para el tratamiento de fracturas que se siguen en otros tipos de terapéuticas ortopédicas? Para examinar cómo se compara la curación de la fractura esternal con las técnicas utilizadas en otros tratamientos ortopédicos, es instructivo volver a lo básico y revisar los principios del tratamiento de la fractura ósea.

Typical heart surgery scar
Cicatriz de esternotomia

¿Cómo se tratan las fracturas óseas?

Los 4 principios básicos del manejo de la fractura ósea, según lo define el AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen / Asociación para el Estudio de la Fijación Interna), han cambiado poco desde que se publicaron por primera vez a principios de los años sesenta.1

La versión actual de los principios del manejo de la fractura son los siguientes:

  1. Reducción anatómica de los fragmentos de fractura (realineación de las piezas del hueso fracturado de nuevo a su posición anatómica correcta)

  2. Fijación de la fractura, que proporciona una estabilidad absoluta o relativa, para cumplir con los requisitos biomecánicos completamente (mantener el hueso en su lugar con la estabilidad suficiente para permitirle sanar y la suficiente flexibilidad para que el hueso realice su función anatómica)

  3. Preservar el suministro de sangre al área lesionada (tanto el hueso lesionado como los tejidos blandos circundantes)

  4. Movilización precoz y segura y rehabilitación de la parte lesionada y del paciente en general.

"La fijación interna con alambres a menudo se complementa con una fijación externa secundaria, ya sea con un yeso o una férula"

Cuando la arteria mamaria interna se utiliza como un injerto de derivación de la arteria coronaria, el suministro de sangre a la pared torácica, incluyendo el  esternón, se ve comprometido. Si bien este compromiso en el suministro de sangre al hueso fracturado es crítico para la cirugía, constituye una "violación" del tercer principio del manejo de la fractura y probablemente afecta el tiempo de consolidación del hueso y los tejidos blandos. Esta "violación" necesaria puede hacer que el cumplimiento a los tres principios restantes del manejo de la fractura sea más importante.

En este momento, el método principal de fijación de la fractura después de la esternotomía sigue siendo el uso de alambres de acero para cerrar el esternón.2 Los alambres resisten los cambios en la alineación, pero no proporcionan una fijación rígida y, por lo tanto, no proporcionan una estabilidad absoluta al esternón. Cuando los alambres se utilizan como la forma principal de fijación en otras cirugías ortopédicas, la fijación interna con el alambre a menudo se complementa con una fijación externa secundaria, ya sea con un yeso o una férula.

"En el caso del esternón, las fuerzas biomecánicas que debe soportar la fractura esternal fijada son significativas"

Teniendo en cuenta los principios del manejo de la fractura ósea por AO, es necesario considerar la función anatómica del esternón y la necesidad de que los métodos de fijación para proporcionar una estabilidad suficiente para permitir que la fijación del esternón cumpla con las exigencias biomecánicas de la anatomía. En el caso del esternón, las fuerzas biomecánicas que debe soportar la fractura esternal fijada son significativas.

Al toser se colocan aproximadamente 60 libras de presión sobre el esternón; un estornudo coloca aproximadamente 90 libras de presión en el esternón.3 Dada la necesidad de toser y realizar ejercicios de respiración durante el período de recuperación y rehabilitación, se deben considerar los efectos de esta presión. En muchos casos en los que se usa un alambre solo para proporcionar fijación al esternón, se reconoce que se necesita apoyo adicional cuando se tose. Con frecuencia, a los pacientes se les indica que utilicen una maniobra de auto abrazo o que abracen una almohada cuando tosen para brindar apoyo contra la presión de la fuerza de la tos en el esternón fracturado.

Al toser se colocan aproximadamente 60 libras de presión sobre el esternón

La eficacia de la almohada como soporte para la fractura, sin embargo, no se ha reportado (lea más aquí). El uso de la almohada también parece ser potencialmente contrario al cuarto principio del tratamiento de la fractura ósea, que es la “movilización y rehabilitación temprana y segura de la parte lesionada y del paciente en general”. Parece contradictorio que se aliente a un paciente a moverse y comenzar a reanudar sus actividades diarias cuando debe usar una almohada para proporcionar apoyo esternal durante la tos y los estornudos no anticipados. El uso de la almohada no fomenta la actividad y puede, de hecho, disminuir la actividad, si el hecho de abrazar la almohada disminuye el dolor causado por la presión de la tos sobre la fractura del esternón. Se puede alentar al paciente a permanecer relativamente sedentario, a fin de mantenerse al alcance de la almohada.

"Se ha estudiado la colocación de férulas por medio de una ortesis externa y se ha demostrado que reduce significativamente la separación esternal"

El soporte para el esternón y el tórax de QualiBreath proporciona soporte lateral al esternón y deja los lóbulos pulmonares inferiores libres para moverse.

Se ha estudiado la inmovilización a través de una ortesis externa para reducir significativamente la separación esternal. Los puntajes de dolor reportados por pacientes durante el movimiento se correlacionaron con el grado de separación esternal,  y los pacientes utilizan una ortesis externa  informaron significativamente menos dolor durante el movimiento que cuando se utilizan soportes externos alternativos que se permiten una mayor separación esternal.4 Este estudio sugiere que el uso de una ortesis externa como co-adyuvante de la fijación del hueso proporciona mayor estabilidad adicional para el esternón y puede promover la rehabilitación segura y movilidad que el uso de los alambres solo. Dado que el soporte externo portátil se mueve con el paciente, a diferencia de la almohada., la ortesis proporciona apoyo constante entablillado al paciente y puede promover la movilidad y deje a la rehabilitación temprana y regresar a las actividades normales. Actividades de rehabilitación progresiva y activa son necesarias para mejorar un estado funcional y la función pulmonar en la post-Esternotomía.5

Cualquier dispositivo de soporte externo utilizado para proporcionar soporte esternal debe estar limitado al torso superior; Los lóbulos pulmonares inferiores y las áreas abdominales superiores no deben cubrirse, por lo que la respiración no está restringida. La estabilización externa del esternón puede tener el beneficio adicional de estimular la respiración abdominal y el compromiso del diafragma, lo que puede ayudar a prevenir las complicaciones pulmonares postoperatorias.

"Con el fin de orientar la  atención post esternotomía con las mejores prácticas aceptadas para el manejo de la fractura ósea, se debe usar una ortesis externa durante el período de recuperación postquirúrgica".

La ferulización externa del esternón proporcionan el apoyo necesario para curar el esternón logrando resistir las fuerzas biomecánicas ejercidas durante la tos, reducen el dolor asociado con el movimiento, reducen la separación esternal y permiten que el paciente recupere la movilidad y participe en actividades de rehabilitación. Con el fin de orientar la  atención post esternotomía con las mejores prácticas aceptadas para el manejo de la fractura ósea, se debe usar una ortesis externa durante el período de recuperación postquirúrgica.

 

 Referencias:

  1. Ruedi TO, Buckley R, Moran C, eds. AO Principles of Fracture management. 2nd Ed. New York, NY. Thieme Medical Publishers, Inc; 2007.
  2. Kamiya H, Al-maisary SSA, Akhyari P, Ruhparwar A, Kallenbach K, Lichtenberg A, Karck M. The number of wires for sternal closure has a significant influence on sternal complications in high-risk patients. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012 October; 15(4): 665–670
  3. Adams J, et al. Comparison of Force Exerted on the Sternum During a Sneeze Versus During Low-, Moderate-, and High-Intensity Bench Press Resistance Exercise With and Without the Valsalva Maneuver in Healthy Volunteers. American Journal of Cardiology, Volume 113, Issue 6, 1045 – 1048
  4. El-Ansary D, Waddington G, Adams R. Control of Separation in Sternal Instability by Supportive Devices: A Comparison of an Adjustable Fastening Brace, Compression Garment, and Sports Tape. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:1775-81
  5. Cahalin LP, LaPier TK, Shaw, DK. Sternal Precautions: Is It Time for Change? Precautions versus Restrictions – A Review of Literature and Recommendations for Revision. Cardiopulmonary Physical Therapy Journal Vol 22, No 1 March 2011




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